5月13日上午，市政府新闻办、市医疗保障局联合召开九江市医疗保障局新闻发布会，一起来看看吧。

发布会现场

市医疗保障局二级调研员曹建平介绍我市医疗保障工作相关情况

坚定信心  锐意进取
扎实推动九江医疗保障工作上新台阶

各位记者朋友：大家上午好!感谢大家一直以来对医疗保障工作的关心和支持，市医疗保障局组建运行两年多来，在市委、市政府的坚强领导和省医疗保障局的精心指导下，坚决贯彻落实党中央、国务院和省委省政府、市委市政府决策部署，积极践行“人民至上、生命至上”,忠诚履职、真诚服务，全面深化医疗保障制度改革，人民群众的医保获得感、幸福感、安全感不断提升。下面，就有关情况给大家作一介绍。

一、深化制度改革，医保体系更加完善

（一）统一政策标准。市政府办公室下发了关于贯彻落实《省政府办公厅关于统一规范职工基本医疗保险和大病保险政策的实施意见》的通知，从今年1月1日起，对全市职工基本医保和大病保险政策实行“七统一”（缴费基数、缴费费率、个人账户划入比例、缴费年限、补缴标准、起付线和报销比例），全市职工基本医保和大病保险政策的统一，进一步完善了我市职工基本医保和大病保险制度，优化了我市职工医保的政策体系，为推进医保基金省级统筹管理奠定了基础。

（二）优化制度体系。一是医保基金市级统收统支工作稳步推进。为建立规范高效的医保基金市级统收统支管理体系，提升医保基金统筹层次，切实提高医保基金的使用效率和抗风险能力，今年1月1日起，在全市实行医保基金市级统收统支，实行“六统一”（覆盖范围统一、筹资政策统一、待遇水平统一、基金管理统一、经办流程统一、信息系统统一）；二是优化定点医药机构医保费用结算，建立了全市统一的医保费用结算平台，全市各地各个定点医药机构医保刷卡互通互认，医保费用均在统一平台实现一站式结清；三是深化医保支付方式改革，会同市卫健委、市财政局联合印发《九江市基本医疗保险点数法总额预算和按病种分值付费改革工作方案》，推进DIP付费改革，建立以九江市统筹区为单位的总额预算管理，以病种为基本单元，以结果为导向的医保付费体系。

（三）减负降费明显。2019年12月20日零时起，全面落实国家和我省组织药品、医用耗材集采中选结果。截至2021年4月底，共执行5个批次163个中选药品（四批次国家组织和一批次江西省组织的药品带量采购中选结果），共计采购药品1.02亿元，平均降幅67.27%，最大降幅97.64%，自执行药品集中带量采购以来，我市共节约费用4.79亿元，降价降费效果明显。以治疗糖尿病常用药品阿卡波糖为例，药品价格从原来的每盒61.92元降至5.42元，降幅91.25%。按照常规用量计算，患者全年用药费用从2260元降到198元，大大减轻了患者就医负担，同时节约了大量的医保基金。去年11月，全市公立医疗机构参加了国家组织的冠状动脉支架等配套耗材的集采报量工作。今年1月1日起，全市各级公立医疗机构可直接挂网采购从均价1.3万元左右下降至700元左右的高值耗材冠脉支架，自此，冠脉支架进入“千元”以下时代，群众就医用药负担得到进一步减轻，使更多的百姓享受到改革的红利。

（四）严管基金安全。坚持“用重典、出重拳”，聚焦重点，把握关键，围绕“三个结合”（即：监督检査全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与抽查复查相结合、强化外部监管与加强内控管理相结合），突出“五抓”（即：抓舆论宣传、抓治理重点、抓打组合拳、抓举报奖励、抓诚信建设），在全市范围内深入开展打击欺诈骗保专项治理行动，切实加强医保基金监管。通过引入第三方监管力量、推进部门联动协作、开展县域交叉执法检查等方式，不断创新基金监管思维和治理手段，严守医保基金安全底线。

二、提升服务水平，医保经办提质增效

（一）完善体制机制，统一管理体系。今年4月16日九江市医疗保障局下属经办机构：市医疗保险事务中心、市医疗保障基金监测中心正式挂牌成立，标志着市级医保经办和监管体系进一步健全，为医保经办管理服务体系建设，实现医保经办服务规范化、标准化打下了坚实基础。

（二）聚焦“难点堵点痛点”，优化经办流程。一是按照“六统一”（统一事项名称、统一事项编码、统一办理材料、统一办理时限、统一办理环节、统一服务标准）和“四最”（服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简）的要求，全面执行全市清单制度（含线上办理事项），积极开展政务服务“六减一增”专项提升工作。二是着力打造医保服务“四个好五个办”（接听好每一个电话、接待好每一位群众、处理好每一笔业务、解释好每一条政策，当天的事当天办、能办的事马上办、限时的事按时办、复杂的事简化办、困难的事想法办），努力做到办事有速度，服务有温度；三是简化跨省异地就医备案流程，全面实施“一统一、两取消”，备案所在地所有定点医院均可刷卡就医，住院费用刷卡直接结算。2020 年，全市参保人员跨省异地就医直接结算2.23 万人次，直接结算金额 3.32亿元；省内异地就医直接结算9.91万人次，直接结算金额 4.62 亿元，495.97 万参保群众对医疗保障有了更多的获得感。

（三）拓展便民举措，提升服务水平。一是拓展“一次不跑”便民举措。开通了银行掌银、微信扫码、医保公众号、农行柜面等多种缴费方式，实现了“不见面”即可完成医保缴费。二是建立健全“全时段”服务制度。工作日中午、双休日、法定节假日提供延时、错时服务，确保参保对象在非工作时间能办事、办成事。三是建立完善“受理、转办、问责”制度。实行“全方位”咨询导办、提供“一对一”全程领办代办，设立了窗口“好差评”评价系统，主动接受社会监督和评价，切实为人民群众提供更优质的医保服务。

三、坚持以人民为中心，为民办好十件实事今年是建党100周年，是“十四五”开局之年，也是全省医疗保障系统“狠抓落实年”，我们将结合党史学习教育“我为群众办实事”实践活动，在全省实现“四个领先（率先）”和“为民办好十件实事”。

（一）着力医保事业高质量发展，力争全省“四个领先”。一是稳步推进市级统收统支，优化统一操作流程，建立统一结算平台，打造九江品牌。二是深化支付方式改革，力争到第四季度实现三级定点医疗机构按病种分值付费。三是创新基金监管方式，健全部门联席会议制度，通过开展市县联动，引入第三方监管力量，对疑难复杂的案件实行挂牌督办，构建全市基金监管“一盘棋”。四是实现医保电子凭证刷脸支付，在就医购药过程中应用人脸识别等技术，解决老年人运用智能技术困难的问题。

（二）围绕群众“急难愁盼”，办好十件实事。一是全市就医购药医保实现“一卡通”，方便群众就医购药。二是实现定点医药机构医保费全市统一平台“一站式”结清，解决定点医药机构结算难问题。三是探索建立重大疾病医疗补充保险，构建多层次医疗保障，减轻重大疾病患者医疗费用负担。四是将门诊特殊慢性病认定下沉至有条件的定点医疗机构，不让群众多跑路。五是实行个人账户家庭成员共济互用，激活个人帐户使用，增强家庭共济。六是将“两病”用药纳入定点药店保障，方便老年患者就近购药。七是实现跨省门诊费用直接结算。方便外出务工人员在务工地就医购药。八是实现城区医保业务“同城互办”，方便群众就近办理医保业务。九是提高职工医保灵活就业参保人员退休后的门诊保障待遇，减轻退休后的门诊费用负担。十是降低退休人员职工大病保险缴费并实现个人账户冲抵。减轻退休人员医疗负担，实现个人账户的灵活运用。各位记者朋友，做好医疗保障工作，我们深感责任重大、使命光荣。我们将一如既往，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，牢记初心和使命，在市委、市政府坚强领导下，始终坚持以人民为中心的思想，忠诚履职、担当实干，推动九江医保工作再上新台阶。再次感谢各位记者朋友对医疗保障工作的关心和支持！谢谢大家！

问●答

发布会现场，与会领导就市民关心的问题进行回答，请继续往下看！

曹建平

市医疗保障局二级调研员

 

我国医疗保障领域第一部专门的行政法规：《医疗保障基金使用监督管理条例》今年5月1日正式实施，请问其意义有哪些？

答：作为我国医疗保障领域第一部专门的行政法规，《医疗保障基金使用监督管理条例》的出台意味着医保基金管理终于纳入法制化轨道，这对我国医保基金的可持续发展具有十分重要的意义。医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，监管形势较为严峻。党中央、国务院高度重视医疗保障基金使用监督管理工作，在去年《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（五号文件）明确提出，制定完善医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准。《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》明确要求，强化医保基金监管法治及规范保障，制定医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法。因此，从国家层面制定专门行政法规，以法治手段解决医疗保障基金使用监督管理中的突出问题，是十分必要的。因此，也请媒体朋友对《条例》多宣传。 

王海健

市医疗保障局待遇保障服务管理科科长、四级调研员

 
职工到法定退休年龄时，医保缴费要达到一定年限，达不到缴费年限的需要补缴，今年以来，职工在办理退休时，这个缴费年限的规定好象与往年有所不同，能否具体介绍一下。

答：今年实施的新政策，参保人员同时具备以下三个条件时可办理医保退休手续，一是达到法定退休年龄，二是累计缴费年限（包括视同缴费年限和实际缴费年限）达到男满30年、女满25年，三是在省内统筹地区实际缴费年限满15年的，退休后不再缴纳职工基本医疗保险费，按规定享受职工基本医疗保险待遇。

视同缴费年限指九江市1995年启动职工医保制度之前按国家规定可计算为连续工龄的年限；实际缴费年限指九江市1995年启动职工医保制度之后，参保人员在省内各个统筹地区实际参保并缴纳职工基本医疗保险费的年限。

参保人员达到法定退休年龄时，缴费年限未达到规定的，可按办理退休手续时统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为基数、按照8.8%的费率，一次性趸缴不足年限的基本医疗保险费后，办理职工基本医疗保险关系在职转退休手续，并按趸缴时个人账户划入比例补划个人账户。

今年实施的新政策比较之前政策主要有两个变化，一是在实际缴费年限上，原政策规定是在九江市内的实际参保缴费的年限，新政策的规定是在省内各个统筹区（设区市），实际参保缴费的参保地由九江市扩大到了全省各地，比如：参保在赣州市、南昌市的实际参保缴费年限，在九江市办理退休时也认同。

二是在缴费年限上，原政策要求的是累计连续缴费年限，新政策的强调的是累计缴费年限，不再要求连续缴费。参保人即便是累计缴费年限达到了男满30年、女满25年，且实际缴费年限满了15年，但这中间如果有中断参保缴费年度的，按照原政策规定是需要补缴中断年度的缴费后才能办理退休手续，而按照新政策规定则不需要进行补缴了。

刚才王科长介绍了实际缴费年限，如果参保人办理退休时，实际缴费年限远超过30年，达到了40年，在这样的情况下，退休之后的医保待遇待遇会不会有优惠？从今年1月1日起，职工基本医保和大病保险实现“七统一”，想了解下“七统一”的基本情况。我想了解一下按病种分值付费，及推进DIP付费的情况。

 答：符合医保退休条件的参保人员办理医保退休后，享受的医保待遇是一致的，缴费年限超过30年、达到40年的退休人员，与缴费年限满30年的退休人员的医保待遇是一样的，没有优惠。他们医保待遇的区别主要体现在退休前的在职阶段，一是在职阶段，只有参保缴费才能够享受医保待遇，不参保缴费就不能享受医保待遇，参保缴费的年数多享受医保待遇的年数也就多；二是在个人账户划入上，在职阶段只有参保缴费年度才有个人账户划入，没有参保缴费的就不会有个人账户划入，个人账户资金在个人医保卡上是可以积累的，参保缴费年数多，个人账户划入资金也就相应增多。

“七统一”的基本情况：全省统一职工基本医保和大病保险政策的主要意义，是为今后进一步提高医保基金使用的统筹层次，由市级统筹向省级统筹过渡奠定职工医保的政策基础。七个统一主要是全省各地统一以下七个标准：一是统一缴费标准。统一了基本医保和大病保险的缴费基数和缴费比例；二是统一缴费年限。统一了基本医保办理医保退休时需要缴费的年限；三是统一补缴政策。统一了参保人达到法定退休年龄时，缴费年限不够怎么补缴以及补缴的标准。四是统一个人账户。统一了个人账户的划入基数和划入比例。五是统一住院医疗待遇。统一了住院起付线和住院报销比例。六是统一大病保险待遇。对进入大病保险报销的起付线和报销比例进行了统一。七是统一个人先行自付比例。对转诊转院和自行外出就医人员的个人先行自付比例进行了统一。

关于统一个人账户问题，在这里多介绍一些。原来，九江市个人账户的划入比例是比较高的，在职职工按3.5%比例划入、退休人员按5%比例划入，而省里规定的划入比例是：在职职工2.9%、退休人员3.5%。今年实施的新政策，我市采取将原有划入比例（在职职工3.5%，退休人员5%）分三年时间，逐步过渡到全省统一划入比例（职工和灵活就业人员2.9%，退休人员3.5%），即：职工和灵活就业人员2021年、2022年、2023年的划入比例分别为：3.3%、3.1%、2.9%，退休人员2021年、2022年、2023年的划入比例分别为：4.5%、4%、3.5%。

按病种分值付费，及推进DIP付费的情况：医保工作是代表参保群众向医疗机构购买医疗服务，医疗机构为参保人员提供了医疗服务之后，我们以什么样的方式去付费呢？现行的方式是按项目付费，通俗说就是开一片药多少钱，打一针多少钱，做一个手术多少钱，逐项累加付费，不利于发挥医保基金使用效益。实施医保支付方式改革，推进按病种分值付费，就是要实现按病种打包付费，比如说：胆囊结石手术治疗，就胆囊结石这一个病种、这一种治疗方式，按次均费用进行打包付费，而不再按照开一片药、打一针等项目累加付费。按病种分值付费的好处，一是每一病种付费标准可通过大数据精准测算，进一步发挥医保基金合理使用效益，第二是为医院提供了精细化管理，医院开展医疗业务时，发展医疗技术水平，提高收治病种的质量，收治的病种越难、病种质量越高，医保支付费用也就越多。第三对参保患者来说，为其服务的医疗水平得到提高，医疗费用负担得到合理控制。因此，按病种分值付费改革，对医院、患者和医保三方都是有利的事情，三方是共赢的。

 

江兆政

市医疗保险局（中心） 副局长

在户籍所在地购买了城乡居民医保，在外地上班又购买了职工医保，如果两者冲突，如何解决重复参保呢？

答：职工应由用人单位参加职工医保，个人在进入单位之前，先办理城乡居民医保停保手续，进入单位后由单位经办人为其办理职工医保。如果已经重复参保了，尽快办理城乡居民医保的停保手续。

参加职工医保和城乡居民医保有冲突吗？如果同时购买了两者，两者看病后可以同时报销吗？

答：职工医保和城乡居民医保只能参加一种，不能重复参保，如果是单位职工必须参加职工医保。假设同时参加了两者，只能报销一次费用，不能同时报销。 

（来源：九江发布）